Aufnahmeantrag

Aufnahmeantrag Evita Altenpflege

Aufnahmeantrag

Bitte füllen Sie die folgenden Felder sorgfältig aus.

Angaben zur antragstellenden Person

Nachname

Vorname

Geburtsdatum

Geburtsort

Staatsangehörigkeit

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Pflegekasse

KV-Nr.

Pflegegrad

Begutachtung wurde beantragt

Nein

Rente/Witwenrente

Lebte der/die Antragsteller/-in bereits in einer vollstationären Pflegeeinrichtung?

Nein

Gesetzlicher Vertreter / Betreuer

Gesetzliche Vertretung / Betreuung vorhanden

Kontaktperson / Angehörige

Nachname

Vorname

Verwandtschaftsverhältnis

Straße, Hausnr.

PLZ

Ort

Telefon

E-Mail

Betreuungs- und Pflegebedarf

Größe (in cm)

Gewicht (in kg)

Kurze Beschreibung der Erkrankung, die zur Pflegebedürftigkeit führte

Kurze Beschreibung des Pflegebedarfs

Datenschutzhinweis

Die in diesem Antrag angegebenen personenbezogenen Daten werden ausschließlich zum Zweck der Bearbeitung Ihres Aufnahmeantrags in unserer Einrichtung verarbeitet. Verantwortlich ist die Evita GmbH, Reyersbachstraße 6, 01968 Senftenberg. Rechtsgrundlage ist Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO. Weitere Informationen zum Datenschutz, insbesondere zu Ihren Rechten, finden Sie in unserer Datenschutzerklärung unter: https://www.altenpflege-senftenberg.de/datenschutz

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Nächste Schritte

Laden Sie das ausgefüllte Formular als PDF herunter und senden Sie es per E-Mail an:

info@evita-altenpflege.de

oder postalisch an:

Evita GmbH
Haus am Wege
Reyersbachstraße 06
01968 Senftenberg

Hinweis: Das PDF benötigt keine Unterschrift, um bei uns eingereicht zu werden.

Wir setzen uns nach Eingang des Antrags zeitnah mit Ihnen in Verbindung, um die weiteren Schritte zu besprechen.